本指南按照GB/T 1.1-2020给出的规则起草。
本指南由国家肿瘤质控中心提出。
本指南由国家肿瘤质控中心归口。
局限的肢体软组织肉瘤（soft tissue sarcoma，STS）的治疗以切缘阴性的原发肿瘤广泛切除为主，治疗的目标是生存、避免复发及转移、最大限度保全功能及减少并发症［
影响局部控制最重要的因素是手术切缘状态，切缘阳性增加局部复发风险，且与发生远处转移及生存率降低相关［
目前，国内各单位尚无统一的成人肢体及浅表躯干STS的靶区勾画及计划设计共识，为了增加靶区勾画及计划设计的一致性和规范性，国家肿瘤质控中心牵头多位专家共同制定了本规范，规范中采用的证据等级和推荐强度见
证据等级和推荐强度
| 证据等级 | 证据水平及专家意见 | 推荐强度 |
|---|---|---|
| 1级 | 基于高水平证据，专家组有统一的共识 | 强烈推荐 |
| 2A级 | 基于低水平证据及临床经验，专家组有统一的共识 | 推荐 |
| 2B级 | 基于低水平证据及临床经验，专家组无重大分歧 | 建议执行 |
| 3级 | 基于任何水平证据，但专家组存在较大分歧 | 参考执行 |
本指南规定了适合开展成人肢体及浅表躯干STS调强放射治疗技术的单位。
本指南规定了成人肢体及浅表躯干STS诊疗常规、综合治疗原则，确定了调强放射治疗靶区定义、危及器官定义、处方剂量、危及器官限制剂量、实施方法、计划设计方案、流程、评价方法。
本指南适用于能够开展成人肢体及浅表躯干STS三维适形/调强放疗的医疗机构。
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本文件。
GB/T 1.1-2009 医用放射学术语（放射治疗、核医学和辐射剂量学设备）
美国国家综合癌症网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）STS指南2021 V2版［
中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）STS诊疗指南 2021版
美国放射肿瘤学会（American Society for Radiation Oncology，ASTRO）STS靶区勾画指南 2021版［
GB/T 17857-1999、ICRU 83号报告、NCCN指南界定的术语和定义适用于本文件。
开展成人肢体及浅表躯干STS三维适形/调强放射治疗的医疗单位必须依法取得放射治疗诊疗许可。
开展成人肢体及浅表躯干STS三维适形/调强放射治疗的医疗单位必须具备合格的能够执行三维适形/调强放射治疗的放疗设备和质量保证、质量控制设备，确保设备满足治疗要求。
开展成人肢体及浅表躯干STS三维适形/调强放射治疗的医疗单位必须具备副高级职称及以上的放射治疗专业医师，配备合格的医学物理师和放射治疗技师。
所有参与成人肢体及浅表躯干STS三维适形/调强放射治疗的人员须持证上岗并经过完善培训。所有治疗相关医疗记录需要按照规定保存备查。
STS为间叶细胞来源的肿瘤，发病率不高，占恶性肿瘤的比例<1%。中国的年发病率约为2.91/10万，男女发病比例接近1∶1，随着年龄增长，发病率明显增高。STS组织学类型复杂，异质性大，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）病理分类（第5版）将其进一步区分为11个大类、176个亚型［
推荐详细的病史采集和体格检查，病史采集应注意首次发现肿块的时间、肿块增长速度，以及是否有神经、血管受损的症状，体格检查应关注肿块大小和深度、与邻近器官关系以及相关的水肿或神经侵犯情况。推荐行影像学检查明确分期，通过活检获得组织学诊断、分子分型及肿瘤分级。
a）影像学诊断：MRI是肢体及浅表躯干STS首选的原发灶检查手段，可显示肿瘤浸润范围、瘤周水肿范围，以及与周围神经、血管、骨关节、肌肉筋膜及皮肤的关系，并可显示扫描范围内的区域淋巴结情况。原发肿瘤的平片有助于排除骨源性软组织肿块，并检测肿瘤内钙化。B超也可用于判断区域淋巴结是否有转移。肺为STS最常见的转移部位，因此胸部CT为推荐的检查。PET-CT不被常规推荐用于STS的初始检查，但可能有助于预测、分级，并确定STS对新辅助治疗的反应。根据临床需要可酌情使用骨扫描、X线等检查。此外，对于特殊的组织学亚型，应根据其转移特征，进行相应的影像学检查：黏液样/圆细胞脂肪肉瘤、上皮样肉瘤、血管肉瘤、平滑肌肉瘤应行腹盆CT检查；黏液样/圆细胞脂肪肉瘤、尤因肉瘤应行全脊椎MRI检查；肺泡样STS、血管肉瘤应行中枢神经系统MRI检查。
b）病理学诊断：STS治疗前，强烈建议疗前活检。推荐在超声或CT引导下进行带芯粗针穿刺活检。病理诊断需明确组织学类型、分级，有资质的单位推荐进行分子检测。近50种STS存在特异性的基因异位，部分存在基因扩增、突变或缺失。可根据不同的组织学亚型进行细胞遗传学异常和/或分子靶点的检测，以辅助诊断并指导治疗。接受新辅助治疗后的患者，需依据病理学检查结果评估疗效。
c）对患者的其他合并症和重要器官功能进行相应检查和评估。有生育需求的男性患者，若病灶靠近睾丸，需考虑是否行疗前精子冻存。
肢体和躯干STS分期采用第8版美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）分期［
a）原发肿瘤（T）：
T
T0期：没有原发肿瘤存在的证据；
T1期：肿瘤最长径≤5 cm；
T2期：肿瘤最长径>5 cm且≤10 cm；
T3期：肿瘤最长径>10 cm且≤15 cm；
T4期：肿瘤最长径>15 cm。
b）区域淋巴结（N）：
N0期：无区域淋巴结转移或淋巴结状态未知；
N1期：有区域淋巴结转移。
c）远处转移（M）：
M0期：无远处转移；
M1期：有远处转移。
d）组织学分级（G）［采用法国联邦癌症中心联合会（Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer，FNCLCC）软组织肉瘤分级系统］：
G
G1：总肿瘤分化、有丝分裂计数、肿瘤坏死评分为2或3分；
G2：总肿瘤分化、有丝分裂计数、肿瘤坏死评分为4或5分；
G3：总肿瘤分化、有丝分裂计数、肿瘤坏死评分为6、7或8分。
e）解剖学分期/预后分组：
ⅠA期：T1N0M0G1，G
ⅠB期：T2-4N0M0G1，G
Ⅱ期：T1N0M0G2，G3；
ⅢA期：T2N0M0G2，G3；
ⅢB期：T3-4N0M0G2，G3；
ⅣA期：T任何N1M0G任何；
ⅣB期：T任何N任何M1G任何。
5.4.1 STS的治疗应在有资质、大容量的肿瘤中心进行。强烈建议对于局限性肿瘤患者，在开始治疗前进行多学科评估，包括但不限于肿瘤外科（骨肿瘤科）、放疗科、肿瘤内科、放射影像科、病理科、整形科及康复科等多个学科。治疗需考虑肿瘤控制和器官功能保留等多个因素［
5.4.2局限的肢体STS治疗以切缘阴性的原发肿瘤广泛切除为主，治疗的目标是维持生存、避免复发及转移、最大限度保全功能及减少并发症。对于计划进行广泛肿瘤切除的患者，建议对局部复发风险较高的患者进行放疗［
5.4.3化疗：对于初始可切除、合并G2-G3和/或较大肿瘤的情况，建议术前/术后放疗基础上加入术前、术后化疗［
对于局部复发和不能切除的患者，建议行放疗或者化疗或者放疗联合化疗进行转化后再行手术，依然不可切除者可行根治性放疗（2A级证据）。
5.4.4靶向及免疫治疗：靶向治疗通常情况下用于晚期或不可切除STS的二线治疗，少数特定亚型可作为一线治疗，贝伐珠单抗可用于血管肉瘤治疗。免疫治疗在STS治疗中的疗效也受到关注，帕博利珠单抗可作为未分化多形性肉瘤的二线治疗，阿特珠单抗可作为腺泡状软组织肉瘤的一线治疗。
全球已开展多项探索放疗联合靶向/免疫治疗研究，尚无明确结果报道（2A级证据）。
成人肢体及浅表躯干STS放射治疗是一个非常复杂和系统的工程，需要制订标准操作流程，以确保放射治疗质量和疗效。
治疗前准备包括完善的病史收集和体格检查、诊断和分期相关检查、保肢评估、生育意愿评估，合并症评估和处理。
在接受治疗前，需要经过多学科团队讨论，根据治疗原则，结合患者的分期、年龄、一般情况、合并症、治疗意愿以及所在医院治疗条件和水平，制订具体的治疗方案。告知患者及家属治疗方案及相关风险，并签署治疗相关知情同意书。
6.3.1对于计划进行广泛肿瘤切除的局限性肢体和浅表躯干STS患者，建议对局部复发风险较高的患者进行放疗。复发因素包括手术边缘、肿瘤分级、肿瘤大小、肿瘤位置和组织病理学亚型等。需要同时考虑的因素包括复发后果、功能影响以及外科挽救治疗的可能性［
局部复发风险较高的软组织肉瘤放疗适应证
| 复发因素 | 推荐放疗 | 推荐级别 | 参考文献 |
|---|---|---|---|
| 预期切缘接近肿瘤，或显微镜下、肉眼下切缘呈阳性 | 是 | 1级 | ［ |
| 局部复发风险较低，可获得较宽切缘 | 否 | 2A级 | ［ |
| 不可手术切除，或切除后严重影响功能，或预计肿瘤位置导致保肢手术切除范围不安全a | 是 | 2A级 | ［ |
| 肿瘤FNCLCC分级为G2-G3级b | 是 | 2A级 | ［ |
| 肿瘤最长径>5 cm c | 是 | 2A级 | ［ |
| 常见组织病理学亚型（举例）：黏液纤维肉瘤 | 是 | 2B级 | ［ |
| 常见组织病理学亚型（举例）：分化好的脂肪肉瘤 | 否 | 2B级 | ［ |
| 出现术后不良病理因素：侵犯筋膜，分级升高，出现浸润性或非连续性播散等 | 是 | 2A级 | ［ |
注：FNCLCC为法国联邦癌症中心联合会；a推荐行术前放疗（同步放化疗），若转化为可切除且不影响功能，则行根治性肿瘤切除术，否则行根治性放疗；b可手术切除且对功能影响小，且满足肿瘤最长径<5 cm者，可仅行手术［
6.3.2质子/重离子：质子和重离子束具有Bragg峰的物理优势，可以较好实现肿瘤体积的高剂量和周围组织的低剂量分布。质子的相对生物学效应（relative biological effectiveness，RBE）较低，约为1.1，而重离子的作用以损伤DNA双链为主，RBE一般为2~5。在目前临床实践中，重离子治疗主要是指碳离子治疗［
6.4.1推荐个体化定位方式，尽量采取自然体位。可考虑使用体膜、真空垫、发泡胶等以提高患者的舒适度及可重复性，特别注意避免肢体旋转不一致。可考虑治疗中心在肿瘤区域皮肤表面清晰可见（2A级证据）。
6.4.2注意避开重要器官（如脑部、乳腺、睾丸、健侧肢体等）。下肢病变位于股近端的男性患者，定位时应将睾丸推向健侧固定，使用铅罩保护。睾丸区域接受照射的男性患者可以考虑放疗前冻存精子（2A级证据）。
6.4.3术后放疗者应用铅丝标记手术瘢痕、引流口、穿刺位点及皮肤受侵的部位（2A级证据）。
6.4.4不推荐常规使用组织补偿物（bolus），除非术后放疗CTV包括皮下组织或皮肤（2A级证据）。
6.4.5上肢病变：通常采取仰卧位，手臂外展呈旋后或旋前位（
6.4.6下肢病变：通常采取仰卧位，患侧腿自然伸直，而健侧腿外展分开。脚先进，注意CT图像上左右位置。如果病灶位于股近端（特别是股内侧），健侧腿可呈蛙腿状（
6.4.7定位CT推荐静脉注射对比增强剂。
6.4.8推荐同时行同体位的MRI定位（有条件的放疗中心），将定位MRI与定位CT图像融合，参照MRI图像在CT图像上勾画靶区。定位MRI序列应该包含T1WI增强序列、T1WI平扫序列、T2WI（FLAIR序列、抑脂序列）等，推荐使用钆增强，见
注：以右股为例；T1WI为T1加权成像
术前和术后放疗的靶区及定义不同，对于原发性、局限性肢体和浅表躯干STS的患者，不建议进行选择性淋巴结照射，详见下述（2A级证据）。
6.5.1术前放疗：靶区及定义见
肢体软组织肉瘤术前放疗靶区定义（1级证据）
| 标准命名 | 解释 | 颜色 | 勾画建议 |
|---|---|---|---|
| GTV | 肿瘤 | 包含MRI（T1WI增强序列）/CT上显示的大体肿瘤（非计划性切除术后，拟行根治性切除术的术前放疗，GTV需包括影像残存的病灶及手术区域的组织/筋膜） | |
| CTV | 亚临床病灶 | GTV左右和腹背方向外扩1.5 cm和头脚方向外扩3~4 cm，建议根据解剖屏障适当收回（即不需要延伸至骨内或超出筋膜）；包全MRI T2WI序列显示的瘤周水肿区，包括活检窦道；皮肤有受侵时需包至皮肤，并加0.5 cm bolus；不推荐选择性淋巴结引流区照射 | |
| PTV | 计划靶区 | CTV三维外扩0.5~1.0 cm；依据图像引导的频率及各单位的摆位误差决定；若皮肤未受侵，且不影响CTV覆盖，外科手术计划切除上覆的皮肤和皮下组织时，PTV可收至皮下5 mm |
注：bolus为组织补偿物；WI为加权成像
注：红线范围为大体肿瘤体积（GTV）；蓝线范围为临床靶区（CTV）；将定位CT和定位MRI融合配准进行靶区勾画
术前放疗勾画示范见
6.5.2 术后放疗：靶区及定义见
肢体软组织肉瘤术后放疗靶区定义（1级证据）
| 标准命名 | 解释 | 颜色 | 勾画建议 |
|---|---|---|---|
| GTVtb | 瘤床区 | 术前MRI T1加权成像（T1WI）增强序列显示的肿瘤范围及术后改变，推荐将术前影像与定位影像进行融合，并参考钛夹评估术前肿瘤范围 | |
| CTV | 亚临床病灶 | GTVtb左右和腹背方向外扩1.5 cm和头脚方向外扩3~4 cm，建议根据解剖结构适当回收（即不需要延伸至骨内或超出筋膜）。包全术野、手术瘢痕和引流口外1 cm | |
| CTVboost | 加量区 | GTVtb左右和腹背方向外扩1.5 cm和头脚方向外扩2 cm，不需要刻意包全瘢痕和引流口 | |
| PTV | 计划靶区 | CTV三维外扩0.5~1.0 cm，在保证GTVtb可全部包括在CTV内的前提下收至皮下5 mm | |
| PTVboost | 计划加量区 | CTVboost三维外扩0.5~1.0 cm，在保证GTVtb可全部包括在CTV内的前提下收至皮下5 mm |
注：GTV为大体肿瘤体积；PTVboost为计划加量区；CTVboost为临床加量区
术后放疗靶区勾画示范见
注：红线范围为瘤床区（GTVtb）；蓝线范围为临床靶区（CTV）
6.5.3质子/重离子放疗：靶区定义同光子治疗，但PTV需要考虑射程不确定的影响。根据肿瘤治疗深度的不同，一般在射野的侧方增加0.3~0.5 cm的边界、沿入射方向增加0.7~1.0 cm的边界（2B级证据）。
碳离子联合光子或质子混合线照射，靶区勾画同光子放疗，建议CTV采用光子或质子治疗，GTV采用碳离子进行加量（2B级证据）。
应注意躯干的皮肤及软组织、关节、骨干、承重骨等部位的保护，建议勾画危及器官（organs at risk，OAR），基本原则需要考虑：
6.6.1不要照射肢体的全周径，应保护一条正常组织（至少2~3 cm条形区，位于靶区对侧）不受照射，以利于淋巴回流。
6.6.2承重骨至少要保护横切面的一半，画至PTV上下2 cm层面。
6.6.3避免全关节腔照射。
6.6.4避免照射大肌腱（1级证据）。
6.7.1推荐使用正常组织保护更好的技术：调强放疗（intensity modulated radiotherapy，IMRT）、容积弧形调强放射治疗（volumetric intensity modulated arc therapy，VMAT）（2A级证据）。
6.7.2术前放射治疗：50 Gy分25次，2 Gy/次，手术与放疗相隔至少3~6周（Ⅲ期高级别肿瘤可考虑行以多柔比星为基础的同步放化疗，但需警惕不良反应）。
切缘阳性患者术后可考虑加量或观察，外照射加量剂量（1级证据）如下：
a）R1切除：14~18 Gy；
b）R2切除：20~26 Gy。
术中放疗加量模式：
a）R1切除：10~12.5 Gy；
b）R2切除：15 Gy。
6.7.3 术后放射治疗：50 Gy分25次，2 Gy/次，或50.4 Gy分28次，1.8 Gy/次，加量剂量（1级证据）如下
a）R0切除：10~16 Gy；
b）R1切除：16~18 Gy；
c）R2切除：20~26 Gy；
d）术中放疗：10~16 Gy；
e）如果伤口愈合充分，建议放疗在手术后6周内开始。
6.7.4姑息放疗剂量（2B级证据）：50~60 Gy分25~30次，2 Gy/次或30 Gy分6次，5 Gy/次。
6.7.5质子/重离子剂量：临床剂量定义为RBE加权剂量，其单位为Gy（RBE），剂量分布的标准一般为95%处方剂量线覆盖99%的CTV体积，90%处方剂量线覆盖90%的PTV体积。
单纯碳离子治疗剂量建议为64~70.4 Gy（RBE）分16次，4.0~4.4 Gy（RBE）/次。质子联合碳离子加量的治疗剂量建议为：质子50 Gy（RBE）分25次，2 Gy（RBE）/次；碳离子加量20 Gy（RBE）分5次，4 Gy（RBE）/次（2B级证据）。
建议勾画危及器官，并进行体积剂量限制，详见
软组织肉瘤放疗的危及器官剂量限制（2A级证据）
| 正常器官 | 术前放疗 | 术后放疗 |
|---|---|---|
| 骨/关节（PTV上下5层） | V40 Gy<40% | V40 Gy<60% |
| Dmax<55 Gy | Dmax<65 Gy | |
| Dmean<28 Gy | Dmean<35 Gy | |
| 股/肱骨头、颈 | V40 Gy<40% | V40 Gy<60% |
| Dmax<55 Gy | Dmax<65 Gy | |
| V50 Gy<5% | Dmean<35 Gy | |
| 肢体靶区对侧的正常软组织a | V20 Gy尽量低 | V20 Gy<10% |
| 臂丛 | - | Dmax<65 Gy |
| 会阴 | V30 Gy<50% | V30 Gy<50% |
| 睾丸 | V3 Gy<50%，Dmax<4 Gyb | V3 Gy<50%，Dmax<4 Gyb |
| 卵巢 | Dmax<3 Gyc | Dmax<3 Gyc |
| 膀胱 | V50 Gy<50% | V50 Gy<50% |
| 直肠 | V50 Gy<50% | V50 Gy<50%，Dmax<62 Gy |
| 患侧肺 | V20 Gy<30% | V20 Gy<30% |
| 肝 | V30 Gy<30%，Dmean<20 Gy | V30 Gy<30%，Dmean<20 Gy |
| 肾 | V20 Gy<20%，V10 Gy<50% | V20 Gy<20%，V10 Gy<50% |
| 脊髓 | Dmax<45 Gy | Dmax<45 Gy |
注：a引流条，纵向，计划靶区（PTV）最好不超过肢体围长的66%~75%；b若有生育需求，建议冻存精子；c若有生育需求，建议冻存卵子、卵巢悬吊
a）采用外照射治疗方式。
b）射线束使用6~10 MV X射线，质子/重离子未在此讨论范围内。
c）治疗中心应位于（或靠近）PTV几何中心。
d）建议使用的照射技术包括三维适形放疗（conformal radiotherapy，CRT）、固定野IMRT、VMAT、螺旋断层放疗（tomotherapy，TOMO）。如条件允许，应尽量采用IMRT、VMAT、TOMO技术以尽量减少危及器官受量。
e）处方剂量和危及器官限量与“6 成人肢体及浅表躯干STS调强放疗规范”所述一致。在达到剂量限制要求的前提下，应使危及器官和靶区周围正常组织的剂量尽可能低，使治疗计划达到最优。
a）固定野调强计划（
布野角度及个数视靶区情况而定，以尽量避开周围正常组织为原则，在确保不会碰撞的基础上，沿患侧布野。以上肢外侧靶区为例，射野角度分别为185°、240°、290°、355°。
b）容积旋转调强计划（
使用2个治疗弧，在确保不会碰撞的基础上，沿患侧布弧，避免射线穿过正常组织再照射靶区。以下肢外侧靶区为例，弧度范围为320°~180°。
a）上肢固定野调强计划典型剂量分布，见
b）上肢容积旋转调强计划典型剂量分布，见
c）下肢固定野调强计划（术后）典型剂量分布，见
d）下肢容积旋转调强计划典型剂量分布，见
e）下肢螺旋断层放疗计划典型剂量分布，见