全国肿瘤统计数据显示，肺癌的年龄别发病率及死亡率在45岁之后显著增加^［9］，因此，推荐肺癌筛查的起始年龄为45岁。

肺癌筛查的获益随着肺癌发病风险的增加而增加，对高危人群进行筛查是目前国内外专家的共识。本指南对于高危人群的选择充分考虑了除年龄外的其他肺癌危险因素，结合中国人群肺癌的发病特点，推荐在符合年龄段的基础上，对含有下列危险因素之一的人群进行肺癌筛查。

1.吸烟：吸烟可显著增加肺癌的发病风险。吸烟人群的肺癌发病及死亡风险高于不吸烟人群，既往吸烟人群的肺癌发病和死亡风险亦显著升高^［10］，同时，吸烟剂量和肺癌发病风险呈线性正相关趋势^［11］。起始吸烟年龄越小、每日吸烟量越大、持续时间越长引发肺癌的相对危险度越大。建议吸烟量≥20包年的人群进行肺癌筛查。戒烟可使肺癌发病风险随着时间的推移而降低，但与从未吸烟的人相比，即使在戒烟超过15年后，患肺癌的风险仍高于从未吸烟者^［12］。吸烟与鳞状细胞癌和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）的关系相对更为密切^［13］，鳞状细胞癌和SCLC常呈中央型生长，因此，重度吸烟人群若条件允许可进行荧光支气管镜筛查，同时开展戒烟宣传教育。

2.二手烟或环境油烟吸入史：亚裔人群中非吸烟女性的肺癌发生率显著高于欧美人群，推测可能与二手烟暴露和厨房等场所的环境油烟暴露有关。荟萃分析显示，二手烟暴露可显著增加肺癌的发生风险^［14］。炒、炸等烹饪方式产生的厨房油烟可导致DNA损伤或癌变，是中国非吸烟女性罹患肺癌的重要危险因素之一^{［15, 16, 17］}。

3.职业致癌物质暴露史：长期接触氡^［18］、砷^［19］、铍^［20］、铬^［21］、镉^［22］及其化合物等高致癌物质者更易罹患肺癌。石棉暴露可显著增加肺癌的发病风险^［23］。另外，二氧化硅^［24］和煤烟^［25］也是明确的肺癌致癌物。

4.个人肿瘤史：既往罹患其他恶性肿瘤者可能携带异常基因突变，基因突变可增加肺癌的发病风险^［26］。对于肺癌基因筛查的研究仍在进行中^［27］。

5.一二级亲属肺癌家族史：一级亲属被诊断为肺癌的个体患肺癌的风险明显升高^［28］。有肺癌家族史的人群可能存在可遗传的肺癌易感位点^［29］。

6.慢性肺部疾病史：慢性阻塞性肺疾病^［30］、肺结核^［31］和肺纤维化^［32］等慢性肺部疾病患者的肺癌发病率高于健康人群。支气管肺组织的慢性炎症及其在愈合过程中的鳞状上皮化生或增生可能发展成肺癌^［33］。

近年来，有研究发现使用风险模型进行肺癌高危人群筛选，相较于传统的风险因素筛选有更好的筛查效率。未来，更加完善的肺癌发病风险模型有望成为高危人群筛选的重要手段之一^{［34, 35］}。

目前国内外的肺癌筛查指南均推荐采用LDCT用于肺癌筛查。多项研究均显示，与胸部X线比较，LDCT可显著提高肺癌的检出率并降低肺癌相关死亡率，具有较高的灵敏度和特异度^{［36, 37, 38］}。本指南推荐采用LDCT进行肺癌筛查。

对于可疑的气道病变，建议采用支气管镜进一步检查。对于重度吸烟的患者，条件允许的情况下，可行荧光支气管镜检查^［39］。人工智能辅助技术可降低CT人工读片的压力，并在一定程度上提高肺部结节诊断的准确性^［40］。通过外周血循环肿瘤细胞、外泌体、自身抗体、肿瘤游离DNA、microRNA等手段进行肺癌筛查的方法仍在探索中，肺癌自身抗体相关检测也可作为肺部结节危险分层的参考指标。辅助检测手段和LDCT筛查的联合应用可在一定程度上提高筛查的效果^{［41, 42, 43, 44］}。

建议有条件的医疗机构使用16排及以上的多排螺旋CT进行LDCT肺癌筛查。受检者呈仰卧位，吸气末1次屏气完成扫描，扫描范围从肺尖至肋膈角。建议扫描矩阵设定不低于512×512，管电压100~120 kVp，管电流≤40 mAs。扫描后原始数据采用肺算法或标准算法行薄层重建，建议重建层厚为0.625~1.25 mm，层间有20%~30%重叠。肺结节的检测建议将薄层图像进行三维重建，采用最大密度投影重建，有助于结节形态的观察。

建议使用DICOM格式在工作站或医学影像存档与通信系统（picture archiving & communication system，PACS）进行阅片，采用肺窗（窗宽1 500~1 600 HU，窗位-50~-600 HU）及纵隔窗（窗宽350~380 HU，窗位25~40 HU）分别进行阅片。建议采用多平面重组及最大密度投影阅片，多方位显示肺结节的形态学特征。与既往检查进行对比时建议采用图像对比而非报告，这对评估结节具体的大小、形态和密度变化十分重要。

（1）测量方式：<10 mm的结节长径由整体结节长短轴直径的平均值表示，≥10 mm的结节需要分别测量记录长短径。（2）测量值的单位：测量结果和均值需记录为最接近的整毫米数（四舍五入法）。（3）随访对比：判断结节的阶段性生长应使用目前及前次的CT扫描进行对比，但评估结节的长期生长时，推荐与既往的CT扫描进行对比。

（1）无肺内非钙化性结节检出（阴性结果），或检出的非实性结节平均长径<8 mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径<5 mm，建议进入下年度LDCT筛查。（2）检出的非实性结节平均长径≥8 mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均长径≥5 mm，如无法排除恶性结节，建议随访或必要时抗感染治疗后复查高分辨率CT（high resolution computed tomography，HRCT）；如结节完全吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如结节部分吸收，3个月后复查HRCT；如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。对于高度怀疑恶性的结节，建议进行治疗。

（1）如筛查结果为阴性或上年度检出结节无变化，建议进入下年度LDCT筛查；（2）如上年度检出结节增大或实性成分增多，建议进行临床治疗；（3）检出新发非钙化结节，如结节平均长径<5 mm，建议6个月后复查HRCT，如结节未增大，建议进入下年度筛查；如增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗或进入下年度筛查。如结节平均长径≥5 mm，建议随访或必要时抗感染治疗后复查HRCT，如结节完全吸收，建议进入下年度筛查；如结节部分吸收，6个月后复查HRCT，如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。

对于多发结节的随访频率应基于最大/最可疑的结节进行评估，且每个结节应独立进行评估，除非病理学明确为转移。对于高度怀疑转移性病灶应考虑进行病理学活检。条件允许的情况下可对多个病灶进行病理学评估。对于患者因多发结节导致治疗方案选择困难时，建议采用多学科讨论方式确定治疗方案。

尽管肺癌筛查可降低肺癌死亡率，但筛查仍存在一些潜在的危害，如假阳性结果，可导致不必要的有创检查，并进一步导致过度诊断和过度治疗^［46］。尤其2021版WHO肺肿瘤组织学分型已将原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）和肺不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）归入腺样前体病变，因此对于筛查发现肺部结节的处理更应谨慎^［47］。故建议筛查机构通过完整的说明及介绍使筛查人群充分了解肺癌筛查的益处、局限性和潜在的危害。

肺癌筛查中，高危人群的参与度与依从性是保证筛查顺利实施的重要因素，近年来越来越被重视。建议可通过患者教育及科普等形式提高社区居民对筛查的认识，以保证较高的筛查参与度与依从性^{［48, 49, 50］}。

在肺癌筛查中建议开展戒烟宣传教育，对每位吸烟的筛查对象都应建议戒烟，必要时可建议戒烟门诊就诊，以提供相应的医疗干预及药物治疗。同时，告知筛查不应被视为戒烟的替代措施。

肺癌筛查的人群选择见图1，基线筛查出肺结节管理流程见图2，年度筛查肺结节管理流程见图3。

胸部X线摄影是胸部的基本检查方法，通常包括胸部正、侧位片。发现胸部X线影像异常时，应有针对性地选择进一步的影像检查方法。虽然X线摄影空间分辨率较高，但是密度分辨率低于CT，目前多用于常规检查或胸部术后复查等。

胸部CT可有效检出早期周围型肺癌、明确病变所在的部位和累及范围，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价和随诊的主要影像学检查手段^［51］。CT检查的优势：（1）密度分辨率高，可检出长径仅2 mm以上的微小结节及胸部X线摄影时隐秘或重叠区部位（如心影后、横膈上、纵隔旁、锁骨及肋骨投影区下）的病灶；（2）容积采集，通过CT，特别是HRCT薄层重组和三维重建可全面分析并发现对良恶性肿瘤有鉴别意义的影像学特征，也有助于精准随访；（3）对比剂增强检查可提供功能信息和全面评估，使用对比剂除了可提高病灶的定性能力、显示实性病灶的血供情况，还可帮助检出、区分血管和肺门及纵隔有无增大淋巴结，对做出更准确的肺癌临床分期和疗效评价、判断手术切除的可能性等有重要意义。

MRI一般不用于肺癌原发灶的常规检查，但可选择性用于以下情况：判断胸壁或纵隔受侵情况，显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系，长径>8 mm疑难实性肺结节的鉴别诊断等。MRI检查在肺癌精准疗效评价中有重要潜在价值。另外，推荐使用增强MRI检查判定有无脑转移、局部可疑骨转移及可疑脊髓转移。

PET-CT是诊断肺癌、分期与再分期、手术评估、放疗靶区勾画（尤其合并肺不张或有静脉CT造影禁忌证时）、疗效和预后评估的最佳方法之一。PET-CT对于脑和脑膜转移诊断的敏感度相对较差，必要时需与脑部增强MRI联合诊断以提高检出率。推荐有条件者进行PET-CT检查^{［52, 53］}。

超声检查常用于检查肺癌患者腹部脏器及浅表淋巴结有无异常，对浅表淋巴结、邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变可进行超声引导下穿刺活检，还可用于检查有无胸腔积液及心包积液，并可进行超声定位抽取积液。

骨扫描是判断肺癌患者有无骨转移的常规检查，是筛查骨转移的首选方式。当骨扫描检查发现可疑骨转移时，可行局部MRI检查等进一步确认。

对肺癌患者进行分期诊断时，有条件者可进行PET-CT和头部增强MRI检查，亦可根据当地情况进行胸部增强CT、腹部增强CT或超声（检查范围需包括锁骨上淋巴结）、头部增强CT或MRI、全身骨扫描检查。不同影像学检查方法的优缺点见表2。

痰液细胞学检查是诊断中央型肺癌非常简单方便的无创诊断方法之一，但有一定的假阳性和假阴性可能，且分型较为困难。

胸腔穿刺术可以获取胸腔积液进行细胞学检查，以明确病理和进行肺癌分期。胸腔积液离心沉淀的细胞块行石蜡包埋、切片和染色，可提高病理阳性诊断率。对位于其他部位的转移性浆膜腔积液亦可行穿刺获取病理证据。

对于肺部占位怀疑肺癌者，如发现浅表皮下病灶或浅表淋巴结肿大，可进行活检以获得病理学诊断。

在CT或超声引导下经胸壁肺穿刺是诊断周围型肺癌的首选方法之一。

支气管镜检查是肺癌的主要诊断工具之一。支气管镜可进入4~5级支气管，帮助肉眼观察近端约1/3的支气管黏膜，并通过活检、刷检以及灌洗等方式进行组织学或细胞学取材，活检、刷检以及灌洗联合应用可以提高检出率。常规支气管镜检查的不足主要包括：（1）检查范围有限，对于外周2/3的呼吸道无法进行肉眼观察；（2）对于支气管腔外病变及淋巴结等无法直接观察；（3）对于呼吸道黏膜上皮异型细胞增生及原位癌的诊断率不高。荧光支气管镜是利用肿瘤组织的自体荧光特性有别于正常组织这一原理开发出的气管镜检查技术，联合常规气管镜检查可明显提高对上皮细胞癌变和浸润性肺癌的诊断。对于常规支气管镜无法观察到的病灶，可根据病灶的部位和不同单位的具体条件，通过细或超细支气管镜、X线透视、径向超声探头、电磁导航支气管镜等引导支气管镜技术以获得病理结果。

传统TBNA根据胸部病灶CT定位操作，对术者技术要求较高，不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院可开展。EBUS-TBNA可在超声引导下实时行胸内病灶及纵隔、肺门淋巴结穿刺，更具安全性和可靠性。当怀疑纵隔和肺门淋巴结存在转移可能而其他分期手段难以确定时，推荐采用EBUS-TBNA等有创手段明确淋巴结状态。

纵隔镜检查取样较多，是鉴别伴纵隔淋巴结肿大的胸部良恶性疾病的有效方法，也是评估肺癌分期的方法之一，但操作创伤及风险相对较大。

内科胸腔镜可用于不明原因的胸腔积液、胸膜疾病的诊断。外科胸腔镜可有效地获取病变肺组织，对于经支气管镜和经胸壁肺穿刺术等检查方法无法取得病理标本的肺癌，尤其是肺部制订微小结节病变，通过胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断。对考虑为中晚期肺癌的患者，在其他检查方法无法明确病理的情况下，也可以采用胸腔镜行肺内病灶、胸膜活组织检查，为全面治疗方案提供可靠依据。

NSE和ProGRP是诊断SCLC的首选指标。NSE由中枢或外周神经元以及神经外胚层性肿瘤分泌，当组织学结果无法确诊时，NSE可以辅助支持SCLC的诊断^{［54, 55］}；溶血会显著影响NSE检测结果，应在60 min内与红细胞分离检测，防止假性升高。ProGRP作为单个标志物对SCLC诊断的特异度优于其他标志物，且与SCLC分期呈正相关，有助于鉴别SCLC和良性肺部疾病^{［56, 57］}。ProGRP浓度升高也会出现在肾功能不全的患者中，其水平与血清肌酐有关，因此，当ProGRP水平升高而与患者临床症状不相符时，应首先评估患者的血清肌酐水平^［58］。

在患者的血清中，CEA、SCCA和CYFRA21-1水平的升高有助于诊断NSCLC。CEA在肺腺癌和非神经内分泌大细胞肺癌中升高最为明显，且灵敏度较高。但需注意CEA增高还可见于消化道肿瘤和肺间质纤维化等。联合检测CYFRA21-1和CEA可以提高对肺腺癌诊断的灵敏度和特异度^{［59, 60］}。长期吸烟人群CEA水平可能略高于健康人群。CYFRA21-1也是NSCLC的敏感指标之一，应注意外伤和唾液污染以及在肾功能衰竭的患者中CYFRA21-1可能会出现假性升高。SCCA对鳞状上皮肿瘤如肺鳞状细胞癌有较高的特异度，可以辅助组织学诊断^［61］。然而，单一的标志物并不能鉴别SCLC和NSCLC。约10%的NSCLC对神经内分泌标志物中至少1种存在免疫反应^［62］。若联合检测NSE、ProGRP、CYFRA21-1、CEA和SCCA等指标，可提高鉴别准确率。

病理学评估的目的在于明确病变性质并为临床病理分期提供相关信息，同时还包括分子检测标本的质量控制。病理学评估标本类型包括活检标本、细胞学标本、手术切除标本及拟进行分子检测的其他标本^［63］。

1.活检标本或细胞学标本：（1）依据2021年版WHO分类诊断^{［64, 65］}，病理诊断同时尽可能保留足够标本进行分子生物学和免疫治疗相关检测（1类推荐证据）；（2）治疗后疾病进展的患者再次活检时，在明确组织类型前提下，根据诊治需求做相应的分子病理检测和免疫治疗相关检测（2A类推荐证据）；（3）争取明确组织亚型，当标本无明显分化或表型特征时才可诊断非小细胞癌非特指型（non-small cell carcinoma-not otherwise specified，NSCC-NOS；2A类推荐证据）；（4）对于细胞学标本，尽可能同时制作细胞蜡块（2B类推荐证据）。

2.手术切除标本：手术切除标本用于明确肿瘤的性质和组织类型、肿瘤分期、分子病理检测和预后相关信息，包括肿瘤大小、血管侵犯、淋巴管侵犯、神经周围侵犯、胸膜侵犯、手术切缘是否有肿瘤组织、气腔内播散（spread through air spaces，STAS）及淋巴结转移等（2A类推荐证据）。（1）淋巴结转移数目及部位需要在报告内详细标明，原发肿瘤浸润至邻近淋巴结应诊断为淋巴结转移；（2）可疑胸膜侵犯时应使用弹力纤维特殊染色进一步证实；（3）STAS是肺癌术后复发的高危因素，与预后不良相关（2A类推荐证据）。STAS是指主肿瘤边缘外的肺实质中第一层肺泡腔和（或）以远的肺泡腔内存在肿瘤细胞，可以表现为微乳头、实性细胞团、单个散在细胞等形式，至少应有2个STAS簇，并排除各种人为假象；但不推荐在活检样本与冰冻切片中诊断STAS，因可能存在局限性或假象；（4）对肿瘤大小以及肿瘤与手术切缘、周围组织等的距离应当进行准确测量，测量精度为毫米；（5）对于肺内多发病灶，建议按照国际分类标准推荐的方法评估各病灶的关系。

3.新辅助治疗后肺癌手术切除标本病理评估^{［66, 67］}：NSCLC采用新辅助治疗（如化疗、放化疗、分子靶向治疗、免疫治疗或未来新疗法，单药或者联合给药），病理学评估能够较准确反映临床疗效，是新辅助治疗后疗效评估的重要方法。对所有带瘤床的切片采用半定量评估方法综合评估瘤床内的主要成分百分比，目前推荐评估3种主要成分，包括残存活肿瘤细胞、坏死和间质（间质主要为纤维组织和炎性病变），3种成分之和为百分之百。主要病理缓解是指新辅助治疗后原发灶瘤床内的残存活肿瘤细胞的百分比≤10%，无论淋巴结内有无活肿瘤细胞残存；病理完全缓解是指新辅助治疗后原发灶瘤床内和淋巴结内均无残存活肿瘤细胞。目前，对于淋巴结病理反应评估的临床意义尚不明确。报告可对肿瘤床间质淋巴细胞种类及三级淋巴结构加以标注（3类推荐证据）。

NSCLC新辅助治疗后病理分期采用美国癌症联合会第9版TNM分期系统，T分期中肿瘤大小调整为残存肿瘤的大小，N分期需要根据淋巴结内有无肿瘤细胞归入相应N分期，即国际肺癌研究协会（International Association for Study of Lung Cancer，IASLC）病理委员会专家推荐的yp-TNM分期^［66］。

组织学分型采用2021年版WHO肺肿瘤组织学分型标准^{［64, 65］}。

对于小活检标本谨慎使用免疫组织化学染色，以便保留组织用于治疗相关检测。

常用神经内分泌标志物抗体包括Syn、CgA、CD56和INSM1，转录因子ASCL1、NEUROD1、YAP1及POU2F3免疫组织化学染色对SCLC分子分型有帮助，但相关内容仍处于探索研究阶段，其中POU2F3对于SCLC鉴别诊断有帮助，特别是在经典神经内分泌标志物阴性的情况下^{［74, 75］}（2B类推荐证据）。大部分SCLC有RB蛋白丢失和p53过表达或不表达。Ki-67是鉴别SCLC和不典型类癌的重要指标，尤其是针对难以计数核分裂的小活检标本，Ki-67在SCLC中一般为30%~100%，在类癌中<30%。

活检标本使用1个腺癌标志物TTF-1和1个鳞状细胞癌标志物（P40）可以解决绝大部分NSCLC的分型问题^{［63，65］}。对于手术标本：（1）使用一组抗体鉴别腺癌、鳞状细胞癌^{［76, 77, 78］}；（2）当出现神经内分泌形态时，用一组分子标志物证实神经内分泌分化；（3）对于分化差的癌或恶性肿瘤，可行NUT、SMARCA4（BRG-1）和（或）INI-1、SOX-2等免疫组织化学检测^{［69, 70］}，以除外NUT癌、SMARCA4-UT等少见组织学类型；（4）对于具有明显淋巴细胞浸润的非角化型鳞状细胞癌进行EBER原位杂交检测。

对于晚期NSCLC，与驱动基因检测同样重要的是应检测程序性细胞死亡配体1（programmed death-ligand 1，PD-L1）的表达情况；间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）（Ventana，D5F3）免疫组织化学检测是指导ALK阳性NSCLC靶向治疗的重要依据（1类推荐证据）。

除酸处理的标本外，甲醛固定、石蜡包埋标本、细胞块和细胞涂片均适用于分子检测^{［79, 80, 81, 82, 83］}。所有待检测组织学和细胞学标本需经过病理医师质控，评估肿瘤类型、细胞含量、坏死率，筛选适合分子检测的组织学类型，并确保有足量肿瘤细胞提取DNA或RNA（1类推荐证据）。如具备条件可进行肿瘤富集操作（2A类推荐证据）。

1.尽量保留足够组织进行分子检测：标本常规组织学诊断后尽量保留足够组织进行分子生物学检测，根据分子分型指导治疗^［84］（1类推荐证据）；晚期NSCLC组织学诊断后需保留足够组织进行分子生物学检测，根据分子分型指导治疗^{［82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90］}（2A类推荐证据）。

2.含腺癌成分的NSCLC分子检测说明：含腺癌成分的NSCLC，无论其临床特征（如吸烟史、性别、种族或其他等），应常规行EGFR、ALK重排、ROS1重排、BRAF V600突变、RET重排、MET14外显子跳跃突变、NTRK1/2/3重排的分子生物学检测（1类推荐证据），ⅠB~Ⅲ期术后患者手术病理标本需常规行EGFR突变检测（1类推荐证据）。检测方法应选择经国家官方批准的试剂和平台设备，也可使用获官方批准的二代测序（next generation sequencing，NGS）检测试剂平台。组织有限和（或）不足以进行分子生物学检测时，可利用血浆游离DNA检测EGFR突变（2A类推荐证据）^{［79, 80］}。

3.NSCLC推荐必检基因：NSCLC推荐检测必检基因为EGFR、ALK、ROS1、RET、BRAF V600e和MET14外显子跳跃突变、KRAS、NTRK（1类推荐证据），扩展基因包括MET扩增或过表达、HER2突变等（2A类推荐证据）^{［79, 80］}。采用经过验证的NGS平台或RT-PCR多基因联检平台可同时检测全部必检基因和扩展基因；若组织标本不可及，可考虑利用血浆循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）进行检测（2B类推荐证据）。

4.耐药后基因检测：对于EGFR-TKI耐药患者，建议二次活组织检查进行继发耐药基因检测：（1）EGFR T790M检测；对于一/二代EGFR-TKI耐药后无法获取组织的患者，可用ctDNA行EGFR T790M检测^{［79, 80］}（2A类推荐证据）。当ctDNA阴性时，仍应建议患者行组织检测以明确EGFR T790M突变状态。（2）MET扩增检测（2B类推荐证据）。

原发肿瘤和转移病灶均适于驱动基因检测（1类推荐证据）^{［79, 80，91, 92, 93］}。

5.DNA+RNA双检：临床实践中，利用基于DNA的检测技术对标本进行一次性NGS检测较为普遍，而基于RNA的检测技术对融合基因检出可能更具优势。考虑到肺癌患者肿瘤组织获取有限、治疗的及时性以及检测的经济性，建议有条件的医疗机构可对NSCLC的甲醛固定、石蜡包埋标本进行一次同步基于RNA与DNA的驱动基因变异（融合/突变）检测。

6.肿瘤免疫治疗患者的筛选方法：（1）免疫组织化学检测NSCLC的PD-L1表达情况可发现可能对免疫治疗有效的患者^［94］。免疫组织化学检测PD-L1有多种克隆号的抗体，对应不同的治疗药物，判定标准需参阅各试剂盒的使用说明，负责诊断的病理医师需通过相应的判读培训（2B类推荐证据）^{［95, 96, 97］}。除晚期不可手术肺癌驱动基因阴性的NSCLC病例需要进行PD-L1表达检测以外，涉及NSCLC新辅助或术后辅助免疫治疗的患者，推荐进行PD-L1免疫组织化学检测（1类推荐证据）。（2）肿瘤突变负荷（tumor mutation burden，TMB）可能是预测免疫治疗效果的又一标志物^{［98, 99］}。目前，在TMB检测方法及阈值的选择上尚无统一的标准（3类推荐证据）。

根治性外科手术切除（解剖性肺切除和纵隔淋巴结清扫或采样）是早期NSCLC的推荐首选局部治疗方式。

外科医师应积极参与对患者临床分期、切除可能性的判断和功能评估，根据肿瘤进展程度和患者的功能状况决定手术指征和手术方式。高危患者身体功能状况可能无法耐受根治性手术切除时，应首先由包括外科医师在内的多学科团队进行讨论，决定其他局部治疗方式，如立体定向放疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT）、冷冻和射频消融等。

1.原则：完整彻底切除是保证手术根治性、分期准确性、加强局部控制和长期生存的关键。对于驱动基因阴性可切除的Ⅱ~ⅢB期（第9版TNM分期）NSCLC可使用化疗^［100］或纳武利尤单抗联合含铂双药化疗（肿瘤长径≥4 cm或淋巴结阳性，1类推荐证据）^［101］或化疗联合特瑞普利单抗治疗^［102］（1类推荐证据）进行新辅助治疗，新辅助治疗后进行根治性手术切除。

2.手术方式：解剖性肺叶切除仍是标准术式^［103］（1类推荐证据）。LCSG821前瞻性研究结果显示，T1期肺癌肺叶切除的局部复发率明显低于亚肺叶切除，生存率显著高于亚肺叶切除，因此，目前早期肺癌的标准术式仍为解剖性肺叶切除^{［104, 105, 106］}（1类推荐证据）。对于部分中央型肺癌，在手术技术能够保证切缘的情况下，支气管和（或）肺动脉袖式肺叶切除围手术期风险小而疗效优于全肺切除，为推荐术式^{［107, 108, 109, 110, 111］}（1类推荐证据）。亚肺叶切除：包括解剖性肺段切除术和楔形切除术。（1）解剖性肺段切除：CALGB140503研究提示，对于外周型、长径≤2 cm的NSCLC，在证实了肺门和纵隔淋巴结阴性后，亚肺叶切除5年无病生存率和5年生存率与肺叶切除相似，肺功能保留较之肺叶切除略有提高^［112］。JCOG0802研究提示，对于外周型、长径≤2 cm、薄层扫描CT上实性成分占比（consolidation tumor ratio，CTR）>0.5的NSCLC，无复发生存肺段切除与肺叶切除无显著差异，总生存肺段切除优于肺叶切除，但是肺段切除局部复发率高于肺叶切除^［113］。肺段切除在保留肺功能及生存率上是否优于肺叶切除，尚需要其他前瞻性临床试验结果证实。JCOG1211研究旨在分析长径3 cm以内、CTR 0.5以下的磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO）为主的ⅠA期肺癌行肺段切除的疗效，结果显示患者的5年无复发生存率和5年生存率均达到98%^［114］。（2）楔形切除：JCOG0804研究提示，对于长径≤2 cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手术方式以楔形切除为主（82%），非浸润性肺癌占97.7%，5年无复发生存率达到99.7%，且无局部复发事件^［115］。CALGB140503研究中，亚肺叶切除组中肺楔形切除占比近60%，亚肺叶切除组5年无复发生存率和5年总生存率与肺叶切除组差异均无统计学意义^［112］。故在肺门及纵隔淋巴结评估阴性的情况下，肺楔形切除可以用于外周型肿瘤长径2 cm以内的NSCLC。

鉴于以上多项大型前瞻性临床研究，亚肺叶切除术可适用于以下情况（1类推荐证据）：（1）对于外周型、T1a~b、N0的含有磨玻璃成分的NSCLC，应强烈考虑进行亚肺叶切除术，首选肺段切除术。（2）对于外周型、T1a~b、N0但是肺功能储备差或者存在其他重大合并症不适宜进行肺叶切除术的高危患者，推荐楔形切除术，其次考虑肺段切除术。亚肺叶切除要求^{［98, 99，105，116］}：（1）应保证肺实质切缘≥2 cm或大于病灶长径；（2）除非患者功能状况不允许，否则在不显著增加手术风险的情况下，应对N1、N2淋巴结进行采样。

3.手术路径：开胸和微创手术具备同样的肿瘤学效果，外科医师可根据习惯和熟练程度选择手术方式^［117］（1类推荐证据）。已证实胸腔镜（包括机器人辅助）等微创手术安全可行，围手术期安全性优于开胸手术，长期疗效不亚于开胸手术。因此，在技术可行且保证根治性的前提下推荐胸腔镜手术路径^［118］（1类推荐证据）。

4.淋巴结清扫标准^{［106，119, 120, 121］}（2A类推荐证据）：淋巴结清扫及采样是外科手术的必要组成部分，推荐行系统性清扫或肺叶特异性清扫，推荐清扫时至少包括3组纵隔淋巴结，并且必须包括第7组。对于右侧肺癌，推荐可清扫的纵隔淋巴结组数为2R、4R、7、8、9组，及3A/3P组；对于左侧肺癌，推荐可清扫的纵隔淋巴结组数为4L、5、6、7、8、9组。对于肺叶特异性淋巴结清扫，根据不同肺叶，清扫范围有所不同。其中，右肺上叶及右肺中叶推荐清扫2R、4R、7组，右肺下叶推荐清扫4R、7、8、9组，左肺上叶推荐清扫4L、5、6、7组，左肺下叶推荐清扫7、8、9组。对于淋巴结清扫或采样的个数，目前未有定论，至少清扫或采样纵隔+肺内共12个淋巴结。Ⅰ~Ⅲ期肺癌在术前规范纵隔分期未发现淋巴结转移（PET-CT或EBUS、纵隔镜检查阴性）的前提下，淋巴结清扫较采样并未明显升期或带来术后生存优势，但术前仅行常规影像分期（未行PET或EBUS、纵隔镜分期）者，仍推荐行淋巴结清扫^［121］（1类推荐证据）。术前影像学显示纯GGO为主（成分>50%）且术中冰冻为伏壁生长为主的MIA或者T1a病灶，纵隔淋巴结转移概率极低，可选择性采样1~3组（左侧第4、5、7组，右侧第2、4、7组）纵隔淋巴结。根据JCOG0802研究中淋巴结清扫的亚组分析，推荐对于肺段切除应行淋巴结清扫或采样。

完整切除包括阴性切缘（支气管、动脉、静脉、支气管周围、肿瘤附近组织）。无论何时，如有出现切缘受累、未切除的阳性淋巴结、淋巴结外侵犯或转移性胸腔积液或心包积液，即为不完整切除。完整切除为R0，镜下发现不完整切除或淋巴结包膜外浸润为R1，肉眼可见肿瘤残余为R2。根据IASLC发表的R-un切除定义，R-un定义为如下情况：（1）清除少于3枚N1或少于3枚N2淋巴结；（2）清扫范围未达到肺叶特异性淋巴结清扫标准；（3）最高纵隔组送检淋巴结阳性；（4）支气管切缘原位癌变；（5）胸膜腔灌洗细胞学阳性^［122］。

1.完整切除切缘阴性（R0切除）NSCLC后续治疗：（1）ⅠA（T1a/b/cN0）期患者术后定期随访^{［123, 124］}（1类推荐证据）。（2）ⅠB（T2aN0）期患者术后可随访。ⅠB期患者术后辅助治疗需行多学科评估，对每例患者评估术后辅助化疗的益处与风险。有高危因素者［如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、STAS、姑息性切除］推荐进行术后辅助化疗^{［125, 126］}（2A类推荐证据）。病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可考虑辅助化疗^［127］（2B类推荐证据）。（3）ⅡA/ⅡB期患者，推荐以铂类为基础的方案进行辅助化疗，不建议行术后辅助放疗^{［128, 129, 130, 131］}（1类推荐证据）。（4）ⅠB~Ⅱ期术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行奥希替尼辅助靶向治疗^［132］（1类推荐证据）。ⅡA~Ⅲ期术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行埃克替尼辅助靶向治疗^［133］（1类推荐证据）。ⅡA~Ⅲ期术后驱动基因阴性的患者，如PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗^［134］（2A类推荐证据）。

2.非完整切除切缘阳性NSCLC的后续治疗：（1）ⅠA（T1a/b/cN0）期患者，术中发现为R1或R2切除，可选择再次手术或局部放疗^［135］（2B类推荐证据）。（2）ⅠB（T2aN0）/ⅡA（T2bN0）期患者，术中发现为R1或R2切除，可选择再次手术或局部放疗，后续化疗视情况而定。ⅠB期有高危险因素者［如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、楔形切除、脏层胸膜侵犯、未知的淋巴结状态Rx］可考虑进行术后辅助化疗，病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可考虑辅助化疗^［127］（2B类推荐证据）。ⅡA期患者均应进行辅助化疗^{［136, 137］}（2A类推荐证据）。（3）ⅡB期R1切除患者可选择再次手术和术后辅助化疗，或同步或序贯放化疗^［138］；R2切除患者可选择再次手术和术后辅助化疗，或者同步放化疗（2A类推荐证据）。

1.诊断：多原发癌定义为以下4项特征之一。①各癌灶组织学类型不同；②各癌灶具有不同的分子遗传特征；③各癌灶由不同原位癌起源；④各癌灶组织学类型相同时，各癌灶位于不同肺叶且无纵隔淋巴结转移及无全身转移^{［139, 140, 141］}。

2.分期：针对每一个病灶进行TNM分期^{［139, 140, 141］}（2A类推荐证据）。

3.治疗：首选外科手术治疗。①优先处理主病灶，兼顾次要病灶，在不影响患者生存及符合无瘤原则的前提下尽量切除病灶，并尽可能保留肺功能（如亚肺叶切除）^［139］（2A类推荐证据）。②次要病灶若为纯GGO，受限于心肺功能无法全部切除病灶时，建议6~12个月随访1次，若无变化，每2年随访1次（2A类推荐证据）。

不适合手术或拒绝手术的早期NSCLC的放射治疗，首选SBRT（1类推荐证据），适应证包括：（1）不耐受手术的早期NSCLC（高龄、严重内科疾病、T1~2N0M0期）；（2）可手术但拒绝手术的早期NSCLC；（3）不能施行或拒绝接受病理诊断的临床早期肺癌在满足下列条件的情况下，可考虑进行SBRT治疗：①明确的影像学诊断，病灶在长期随访（>2年）过程中进行性增大，或GGO的密度增高、实性比例增大，或出现边缘毛刺样改变等恶性特征；至少2种影像学检查（如胸部增强1~3 mm薄层CT和全身PET-CT）提示恶性；②经肺癌多学科协作组讨论确定；③患者及家属充分知情同意；（4）相对适应证：①T3N0M0期；②同时性多原发NSCLC。

根据第9版TNM分期，Ⅲ期NSCLC可切除类是指T3N1、T4N0~1、部分T1N2b和T2N2，以及少部分ⅢB期（指T3~4N2，N2为单一淋巴结转移且长径<3 cm，T4为肿瘤长径超过7 cm）。外科的角色主要取决于肿瘤的可切除性。多学科综合治疗的模式是以外科为主的综合治疗。是否可外科手术切除需要多学科团队综合评估。

1.手术耐受性评估：术前必须评估患者的心肺功能，推荐使用心电图和肺功能检查进行评估^［142］（1类推荐证据）。由于ⅢA期患者术后需行辅助治疗，因此术前应考虑患者的残肺功能是否可以耐受化疗和放疗^［143］（2A类推荐证据）。术前需排除患者其他器官的严重合并症，包括6个月内心脑血管事件（心肌梗死、卒中等）、心力衰竭、心律失常、肾衰竭等^{［144, 145］}（2A类推荐证据）。高龄患者的数据报道较少，手术应谨慎^{［146, 147, 148］}（2A类推荐证据）。

2.手术时机和方式：可能完全切除的驱动基因阴性肿瘤Ⅱ~ⅢB期患者可使用化疗^［100］或纳武利尤单抗联合含铂双药化疗进行新辅助治疗^［101］（1类推荐证据）或特瑞普利单抗联合含铂双药化疗^［102］（1类推荐证据），对于接受新辅助免疫联合化疗后的辅助治疗，建议进行多学科会诊后决定后续辅助治疗方案（2B类推荐证据）。外科医师可在综合评估患者情况后决定手术时机（2B类推荐证据）。

推荐进行彻底的纵隔淋巴结清扫，即右侧清扫2R、4R、7、8、9组淋巴结，左侧清扫4L、5~9组淋巴结^［149］（1类推荐证据）。推荐整块切除淋巴结^［150］（2A类推荐证据）。

手术的原则为在完全切除肿瘤的基础上尽可能保留肺组织^［147］（1类推荐证据）。在术前充分评估的基础上，视肿瘤浸润范围可行肺叶、复合肺叶、袖状切除，尽量避免行全肺切除，推荐患者至有条件的大型医院进行此类手术^{［151, 152］}（2A类推荐证据）。

ⅢA期可手术的NSCLC完全切除术后推荐辅助含铂两药化疗（1类推荐证据）。不常规推荐术后辅助放疗，建议进行多学科会诊，评估术后辅助放疗对于N2期患者的治疗获益与风险（2B类推荐证据）。对于术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行埃克替尼^［133］、奥希替尼辅助靶向治疗^［132］（1类推荐证据）。术后驱动基因阴性的患者，如PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗^［134］（2A类推荐证据）。对于接受新辅助免疫联合化疗后的辅助治疗，建议进行多学科会诊后决定后续辅助治疗方案。

Ⅲ期不可切除的NSCLC包括以下几类：根据第9版TNM分期，Ⅲ期不可切除NSCLC包括同侧多枚成团或多站纵隔淋巴结转移［部分ⅢA（T1N2b）或ⅢB（T2N2b，T3N2b，T4N2）］；对侧肺门、纵隔淋巴结，或同侧、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移［ⅢB、ⅢC（T1~4N3）］；不可或不适合切除肿瘤包括部分肺上沟瘤［主要指肿瘤侵犯椎体超过50%，臂丛神经受侵犯，食管、心脏或气管受侵犯等，ⅢA（T3N1、T4N0~1）］。

局部晚期无法手术患者治疗方法选择，除了需要考虑到肿瘤因素外，还需要结合患者一般情况和治疗前有无明显体质下降，以及正常组织器官（如肺、脊髓、心脏、食管和臂丛神经等）对放疗的耐受剂量等进行综合考虑，根据实际情况选择放化疗剂量。

1.推荐根治性同步放化疗^{［153, 154, 155］}（1类推荐证据）：（1）同步放疗：靶区为原发灶+转移淋巴结累及野放疗，累及野放疗可以更优化肿瘤组织剂量和正常组织的毒性剂量^{［156, 157］}；PET-CT图像能明显提高靶区勾画的准确性，特别是存在明显肺不张或静脉增强禁忌证的患者^［158］。放疗剂量推荐根治性处方剂量为60~70 Gy，2 Gy/次，但最佳放疗剂量仍不确定^［159］，>70 Gy不推荐^［160］。临床常规采用三维适形放疗、调强放疗（intensity modulated radiotherapy，IMRT），但IMRT为更好的选择，其能降低高级别放射性肺炎的发生^［161］，可减少不良反应，质子重离子放疗不作为常规。（2）以铂类为主的同步化疗方案（1类推荐证据）：①依托泊苷+顺铂^{［162, 163］}；②长春瑞滨+顺铂^［153］；③培美曲塞+顺铂或卡铂（非鳞状细胞癌）^{［153，164］}；④紫杉醇类+顺铂或卡铂^［164］。建议同步放化疗期间至少完成2个周期的常规化疗方案，也可采用每周低剂量化疗方案。

2.序贯放化疗：若患者无法耐受同步化放疗，序贯放化疗优于单纯放疗^{［165, 166］}（2A类推荐证据）。放疗方案同前，增加放疗剂量有可能改善患者生存（2B类推荐证据）。序贯化疗方案如下（1类推荐证据）：（1）长春瑞滨+顺铂；（2）紫杉醇+顺铂或卡铂；（3）培美曲塞+顺铂或卡铂（非鳞状细胞癌）^［167］。建议行2~4个周期评估后再行放疗。

3.诱导和巩固治疗：（1）若无法耐受放化疗综合性治疗［患者一般情况差，伴内科合并症，体质明显下降和（或）患者意愿］，单纯放疗是标准治疗^{［168, 169, 170］}（2A类推荐证据）。放疗方案同根治性同步放化疗中的放疗方案，增加放疗剂量有可能改善生存（2B类推荐证据），最佳放疗剂量不确定。（2）尽管对于大负荷肿瘤，临床上通过诱导化疗来降低肿瘤体积，获得放化疗同步治疗机会，但无证据显示诱导化疗能提高生存获益^{［171, 172, 173］}（2A类推荐证据）。（3）同步放化疗后推荐免疫检查点抑制剂如度伐利尤单抗进行巩固治疗^［174］（1类推荐证据）；同步或序贯放化疗后推荐舒格利单抗进行巩固治疗^［175］（1类推荐证据）；若不使用免疫检查点抑制剂进行巩固治疗，对于潜在转移风险大或同步期间化疗未达到足量的患者，可考虑应用巩固化疗^［176］（2A类推荐证据）。

首先积极鼓励后线患者参加新药临床试验。

肺LCNEC的发病率低，占肺癌的3%^［341］，目前尚无统一的治疗标准，内科治疗可采用依托泊苷+铂类方案治疗^［342］（2B类推荐证据）。

转化性SCLC主要发生在携带EGFR敏感突变经EGFR-TKI治疗之后耐药的肺腺癌患者，发生率为3%~14%，一般在TKI治疗后发生，中位时间18个月，其他少见突变也有报道。EGFR-TKI耐药后快速进展的转化性SCLC患者，可选择标准的SCLC化疗方案，缓慢进展的SCLC患者，可采用标准的SCLC化疗方案±EGFR-TKI治疗^{［343, 344, 345, 346, 347, 348, 349］}。