治疗无效

A．患者和/或家属一致认为，在行为干预治疗后，抽动对功能和/或生活质量关键领域的影响无明显改善。

加上①和②中的至少1项：①行为干预后耶鲁综合抽动严重程度量表总抽动评分(the Total Tic Score of the Yale Global Tic Severity Scale，YGTSS-TTS)并未下降，或下降不明显。专家小组推荐将YGTSS-TTS下降25%作为临界值，但专家小组也推荐根据临床实际情况灵活运用其他临界值来判断分数是否为有效下降。②治疗后YGTSS-TTS仍高于24分(范围：0～50分)。

B．在根据个体化方案的一个完整疗程或足疗程后治疗效果欠佳。具体每个患者的疗程数量因人而异，数量应由有经验的行为治疗师来定义。

C．在缺乏亲自提供行为干预的情况下，在可行的情况下向患者和家属提供了远程干预方式(例如远程医疗、互联网医院)后，治疗效果欠佳。

依从性

D．在确定治疗失败之前，必须评估患者对行为干预的依从性。建议治疗师收集安排课程的有效参与率，由治疗师提供的任务或以家庭为基础训练的有效完成率，以及患者在面对面的治疗过程与治疗师的互动情况。

E．应对患者和家属进行充分教育，以了解坚持治疗方案中的治疗课程和以家庭为基础训练的重要性。

共患病影响

F．在确定治疗失败之前，应评估和解决共患病(如强迫障碍、注意缺陷多动障碍、焦虑障碍或抑郁障碍等)的行为症状，尽可能提高治疗效果。

行为干预包括CBIT、HRT、ERP、正性强化、密集消退练习、自我监督、放松训练等，其中CBIT、HRT和ERP被指南推荐作为抽动障碍的一线干预措施^[3]。Woods等^[4]发表的一篇综述归纳总结了多个关于行为干预的随机对照研究，证明行为干预是治疗抽动障碍的强有力措施。目前我国抽动障碍需行为干预治疗的患儿需求量大，但可及性有限，对抽动障碍患者进行行为干预的专业机构及心理治疗师较少，加上学龄期抽动障碍患儿平时到医院治疗的时间受限，目前只在北京、上海、广州、南京、武汉等城市可以有限实施^[5,6]。

结合行为干预治疗现状，笔者提出以下建议：(1)开展以网络为基础的抽动障碍线上行为干预治疗。行为干预治疗为资源密集型，需要高技能的临床医师或治疗师的参与。但是由于医疗资源的不均衡，许多地区缺乏训练有素的治疗师，此时基于互联网的远程行为干预治疗就至关重要。Hollis等^[7]进行了1个为期3个月的随机对照试验，纳入了204例抽动障碍患儿(远程ERP组99例，心理教育组105例)，结果发现ERP组的平均YGTSS-TTS下降程度高于心理教育组，提示在线的远程ERP是一种有效的治疗抽动障碍手段。(2)开展抽动障碍家庭行为干预治疗，注重医院-患儿-家长联动，这是行为干预治疗的延展，有利于学龄期抽动障碍患儿放学后在家中进行心理干预治疗。尚需要做好家用版心理干预治疗的产品开发、使用培训、随访评估等工作。(3)线下采取团体行为干预治疗。与一对一的治疗相比较，团体行为干预可帮助更多的抽动障碍患者，有效节约医疗资源，可促进患儿及家长相互交流，提升治疗信心^[8]。(4)行为干预联合药物治疗，以提高疗效。已有研究指出行为干预联合可乐定透皮贴片治疗，其治疗效果优于单用药物治疗^[9]。RTD应采用行为干预、药物治疗、神经调控等综合治疗，并对抽动障碍患儿及其家属提供多方面专业指导。(5)加强心理治疗师队伍的培训，推进抽动障碍心理干预的可及性。未来尚需进行线下＋线上相结合的心理干预及人工智能介入的心理干预治疗措施，提升抽动障碍心理干预治疗水平。

治疗无效

A．患者和/或家属一致认为，在药物治疗后，抽动对功能和/或生活质量关键领域的影响无明显改善。

加上①和②中的至少一项：①药物治疗后YGTSS-TTS并未下降，或下降不明显。专家小组推荐将YGTSS-TTS下降25%作为临界值，但专家小组也推荐根据临床实际情况灵活运用其他临界值来判断分数是否为有效下降。②治疗后YGTSS-TTS仍高于24分(范围：0～50分)。

B．在疗程中，在药物治疗允许范围的可耐受最高剂量下，经过适当治疗时间后疗效不佳。专家小组建议单个药物的试验性治疗最短持续时间为6～12周，其中包括相同药物的不同剂量疗程(例如，中间剂量为2～4周，最高耐受剂量为4～8周)。

C．如果一类药物中至少有1种药物缺乏疗效，则确定该类药物缺乏疗效。

D.若以下所有药物的种类都无效，则认定药物治疗整体无效：第一代抗精神病药物(如氟哌啶醇、匹莫齐特)、第二代抗精神病药物(如利培酮、齐拉西酮、硫必利、奥氮平)、第三代抗精神病药物(如阿立哌唑)、α受体激动剂(如可乐定、胍法辛)、抗癫痫发作药(如托吡酯)和肉毒杆菌毒素(青少年或成人，并且有肉毒杆菌毒素可靶向的抽动)。若患者为成年人，可以考虑试用四氢大麻酚。

耐受性

E．在确定抽动因为药物治疗的耐受性不佳而失败之前，确保患者及其家属充分接受了关于药物治疗不良反应的相关教育，并且也讨论并提出了缓解相关不良反应的策略。

依从性

F．在确定药物治疗失败之前，应该评估处方药的依从性。在可行的情况下，建议使用由家庭日记收集的定量方法(例如服用药物的百分比)来评价对药物治疗的依从性。当患者在10 d的时间内没有超过1次漏服处方药物剂量时，则其依从性被认定为良好。

共患病影响

G．在确定治疗失败之前，应评估和解决共患病(如强迫障碍、注意缺陷多动障碍、焦虑障碍或抑郁障碍等)的行为症状，尽可能提高治疗效果。

对于确定治疗无效有3个要点：(1)为了提高判断治疗失败的准确度，仅靠患者或/和家属的主观报告是不够的，需要与客观的症状严重程度评估结果相结合；(2)共识小组推荐YGTSS-TTS作为衡量治疗失败的标准，其他量表暂不推荐；(3)在定义抽动严重程度变化的临界值、治疗的推荐剂量和治疗持续时间时，小组成员就某些参考值达成了一致，但也建议根据实际临床情景以及患者情况灵活调整(如治疗后YGTSS-TTS的变化)。此外，本共识还提到先兆冲动不作为衡量治疗失败的标准。

对药物不能耐受是药物治疗失败的重要原因。选择药物时，医师应始终考虑患者的医疗状况。对于医师来说防止因"草率"判断药物耐受性差而停止使用可能有效的药物是必要且具有挑战性的。实现这一目标的重要策略是对患者及其家属就所选药物不良反应进行全面且充分的沟通，以及在治疗期间制定适当的安全监测计划，这一点在使用抗精神病药物时尤为重要。这些策略有助于最小化药物的反安慰剂效应(nocebo effect)，以便于及时调整剂量以优化安全性。并在某些情况下，可采取积极策略来减轻药物使用的不良影响(例如针对由抗精神病药引起的轻度体重增加情况可采取饮食干预措施)。此外，共识小组认为对于患者以及家属来说了解到关于药物不良反应的正确信息以及减轻其不良反应的手段是非常重要的。

目前虽然评估行为治疗的依从性对治疗效果的研究寥寥无几，但共识小组认为在判定治疗失败之前需评估依从性。共识小组认为在定义患者的依从性时应当具备一定的灵活性，可由合格的治疗师采用多种方法(例如患者参与治疗课程的次数或比例、患者有效完成的任务或以家庭为基础的锻炼比例，以及患者在面对面会话中与治疗师的互动情况)来评定患者的依从性，并根据患者的需要以及医疗资源进行个性化评定。所采用的行为疗法(如HRT、ERP)会由于治疗形式(例如面对面、医师在网络上进行指导)不同所致依从性不同。此外，共识小组认为有必要使患者及其家属认识到遵守行为治疗方案的重要性。

与其他病症(例如癫痫)的药物管理类似，对于抽动障碍的治疗药物也应准确评估其依从性。然而，迄今为止，不良依从性在确定抽动障碍药物治疗失败中的权重仍不明确。共识小组鼓励医师推荐依从性可能不佳的患者采用记录家庭日记的方式，该程序也可以作为研究工具，以探索这一患者群体中药物的常规使用。

在认定行为治疗以及药物治疗整体治疗失败与决定是否采取试验性治疗尤为相关。目前还需要更多的研究来评估一种行为干预方法的失败是否预示着另一种行为干预的失败。考虑到实际工作中，在一个地区精通多种治疗方法的治疗师往往有限，任何一种治疗方法的失败也足以认定行为治疗作为整体治疗失败。值得注意的是在缺乏面对面提供行为干预的情况下，可行的情况是向患者和家属提供远程干预方式，仍然治疗效果不佳，也可认定为治疗失败。

在药物治疗方面，共识小组认为，由于同类药物具有非常相似的药代动力学和耐受性特征，不建议随意尝试同类药物中的两种药物。为了全面确定药物治疗整体失败，建议尝试所有通过随机对照试验证实有疗效的药物。

对于不同的行为干预方法、低质量证据提示有效的药物或者是行为干预与药物联合等方式，小组并未予以否定，然而需要在权衡治疗获益和可能给患者带来潜在伤害后进行。