术后肺部并发症(PPCs)是影响手术患者术后转归的主要因素之一[1,2]，由于观察人群及手术种类的不同，所报道的发生率在10%~59%之间；更为重要的是，PPCs与患者住院时间及术后30 d死亡率显著相关[3]。因此，采取有效措施，有的放矢地实施围术期肺保护性通气策略(LPVS)具有重要意义。本共识专家组通过检索国内外文献证据，参考国际相关指南，并结合我国临床实际，在高危因素筛查、风险预警、全程监控、LPVS及综合防治策略实施等方面，提出了意见建议；并针对特殊手术、特殊体位和特殊人群的围术期肺保护，汇总制订了本共识，以期有助于改善手术患者预后。由于目前国内此类文献有限，尚不足以推荐证据等级，后续有待进一步完善。
围术期肺保护主要包括呼吸机相关性肺损伤(VILI)和PPCs的防范。前者主要因机械伤、压力伤、容积伤及生物伤等诱发；而PPCs目前尚无标准定义和明确机制，多数专家认为，PPCs包括术后肺不张、肺炎、呼吸衰竭和支气管痉挛等。其高危因素和易感人群主要有：
多见于男性、年龄>50岁、BMI>40 kg/m2、ASA分级≥Ⅲ级，有吸烟史，术前存在呼吸系统感染，合并睡眠呼吸暂停综合征、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肾衰竭、胃食管反流性疾病等；尤其术前合并低蛋白血症(血白蛋白<30 g/L)、贫血(Hb<100 g/L)、低氧血症(SpO2 ≤95%)等。
多见于急诊危重手术、上腹部和胸部大手术、心脏及大血管手术、神经外科手术、泌尿外科手术、脊柱外科手术、严重创伤及机械通气时间>2 h手术等。
包括全身麻醉、高驱动压通气[≥13 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)]、高吸入氧浓度、单肺通气V/Q比例增加、呼吸参数设置不当、液体超负荷、输血、术后肌松残余、使用鼻胃管、长时间保留气管导管等[4]。
通过权重评分可提出PPCs的术前预警，肺损伤预测评分>4分提示患者处于PPCs高风险。详见表1。
肺损伤预测评分标准[5]
肺损伤预测评分标准[5]
| 变量 | 分值 | 举例 | |
|---|---|---|---|
| 诱因 | 休克 | 2.0 | (1)有酗酒史的患者因肺炎导致的脓毒症休克需行急症手术，FiO2>0.35：脓毒症＋休克＋肺炎＋酗酒＋ FiO2>0.35＋急症手术；1.0＋2.0＋1.5＋1.0＋2.0＋1.5＝9分(2)车祸患者致脑外伤、肺挫伤合并休克，需FiO2>0.35：脑外伤＋肺挫伤＋休克＋FiO2>0.35；2.0＋1.5＋2.0＋2.0＝7.5分(3)有糖尿病史的患者因泌尿系感染导致的脓毒症合并休克：脓毒症＋休克＋糖尿病；1.0＋2.0-1.0＝2.0分 |
| 误吸 | 2.0 | ||
| 脓毒症 | 1.0 | ||
| 肺炎 | 1.5 | ||
| 高危手术* | 脊柱 | 1.0 | |
| 急腹症 | 2.0 | ||
| 心脏 | 2.5 | ||
| 主动脉血管 | 3.5 | ||
| 高危创伤 | 脑外伤 | 2.0 | |
| 烟尘吸入损伤 | 2.0 | ||
| 淹溺 | 2.0 | ||
| 肺挫伤 | 1.5 | ||
| 多发骨折 | 1.5 | ||
| 危险因素 | 酗酒 | 1.0 | |
| 肥胖(BMI>30 kg/m2) | 1.0 | ||
| 低蛋白血症 | 1.0 | ||
| 化疗 | 1.0 | ||
| FiO2>0.35(>4 L/min) | 2.0 | ||
| 呼吸急促 | |||
| (RR>30次/min) | 1.5 | ||
| SpO2<95% | 1.0 | ||
| 酸中毒(pH值<7.35) | 1.5 | ||
| 糖尿病# | -1.0 | ||
注：*急症手术加1.5分 #糖尿病合并脓毒症
LPVS是指在维持机体充分氧合的前提下，为防止肺泡过度扩张和萎陷，减少VILI的发生率，从而保护和改善肺功能、减少肺部并发症和降低手术患者死亡率的呼吸支持策略[3]，特别适用于PPCs高危人群。其主要方法包括小潮气量、个体化适度呼气末正压(PEEP)、间断肺复张和低FiO2等，其他辅助措施还包括俯卧位通气、高频振荡通气及液体通气疗法等[6]。
通过小潮气量通气以降低肺通气驱动压(△P)，是LPVS的基础。目前推荐使用6～8 ml/kg(理想体重)潮气量。"2019欧美多中心指南高级别推荐"建议ARDS患者潮气量≤6 ml/kg或尽量使吸气平台压(Pplat)不超过25～30 cmH2O[2]。2019新型冠状病毒肺炎危重型患者行有创机械通气时，也建议采用小潮气量[4~8 ml/kg(理想体重)]和低吸气压力(Pplat<30 cmH2O)的LPVS，以降低VILI[7]。另外，长时间小潮气量通气可能导致CO2蓄积，继而引起高碳酸血症，研究建议PaCO2上升速率应<10 mmHg/h、PaCO2<65 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，同时维持血pH值>7.20[8]。
PEEP是指控制呼吸时呼气末气道压(Paw)不降低到零，而仍保持一定正压水平的一种通气方式。
(1)适应证：①较长时间机械通气，以防止肺泡萎陷，尤其是围术期肺泡萎陷的高危患者；②阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征；④急性肺损伤(ALI)或其他原因肺水肿；⑤阻塞性肺疾病，如哮喘及COPD，可对抗内源性PEEP。
(2)并发症：①PEEP过低不足以维持肺泡开放状态，导致肺泡萎陷、肺不张；②PEEP过高导致Paw增高，正常通气肺组织过度膨胀，加重肺损伤；③回心血量减少，循环抑制导致低血压等。
(3)最佳PEEP的设定：能达到最佳气体交换和最小循环影响的PEEP为最佳PEEP。设定最佳PEEP的常用方法：①最佳氧合法：开始设置PEEP 3～5 cmH2O，根据氧合情况每次增加2～3 cmH2O，在FiO2≤0.6时能满足PaO2≥60 mmHg或PaO2/FiO2≥300 mmHg的PEEP为最佳PEEP；②P-V曲线法：以P-V曲线吸气支的低位拐点上2 cmH2O作为最佳PEEP；③最佳顺应性法：手法肺复张后，从高值逐渐降低PEEP，确定可获得最佳肺顺应性(CRS)的PEEP；④临床经验判断法：采用容量控制通气(VCV)时，增加PEEP后Paw不升反降，则说明塌陷肺泡被打开，单位肺泡压力降低；采用压力控制通气(PCV)时，增加PEEP后潮气量不减反增，则说明此压力下更多肺泡被打开参与通气，达到最佳PEEP。另外还有肺牵张指数法、跨肺压法及电阻抗成像法等。
肺复张是重新开放无通气或通气不足的肺泡而采取的增加跨肺压的过程，可有效改善氧合和呼吸系统的顺应性。
(1)适应证：①SpO2持续低于94%，氧合不佳时；③患者与呼吸回路脱开后；④有创机械通气FiO2>0.5才可达到氧合目标时[9]。
(2)禁忌证：①血流动力学不稳定；②颅内压增高；③肺大泡、哮喘、支气管胸膜瘘等；④严重肺水肿等。
(3)并发症：①气胸；②低氧血症；③心律失常；④血流动力学波动导致的心血管事件等。
(4)肺复张方法：以往常采用手法肺复张，但该方法不能维持较长时间正压通气，在转换为机械通气后，复张效果很快消失，导致肺泡再次塌陷，因此目前推荐机械通气肺复张，其常用方法包括：①肺活量法：持续正压通气(CPAP)35～50 cmH2O，持续20～40 s；②压力控制法：PCV时，保持吸气压与PEEP差值不变，每30 s递增PEEP 5 cmH2O，直到PEEP达30cmH2O，持续30 s，恢复基础通气；③容量控制法：VCV时，根据预计体重从潮气量6～8 ml/kg和I∶E 1∶1开始，每3～6次呼吸递增4 ml/kg的潮气量，直至Pplat达30～40 cmH2O，在此水平上再进行3～6个循环呼吸后，即可达到充分的肺复张，然后降低潮气量[2] 。见图1。
一般认为增加FiO2可预防或纠正低氧血症，但FiO2过高易造成吸收性肺泡萎陷，增加PPCs发生率。在维持充分氧合前提下，机械通气过程中及肺复张后应避免纯氧通气及不必要的高FiO2。不同情况下患者的FiO2、SpO2及调节PEEP见表2和图2[8]。
不同患者PEEP-FiO2对应表
不同患者PEEP-FiO2对应表
| 肺损伤程度 | 胸壁顺应性 | ARDS协作网 | FiO2 | PEEP(cmH2O) | |
| 目标PaO2>55～80 mmHg | 正常 | 差 | 0.3 | 5 | |
| 肥胖 | 0.4 | 5 | |||
| 水肿 | 0.4 | 8 | |||
| 腹腔压力高等 | 0.5 | 8 | |||
| FiO2 | 胸壁顺应性正常的患者PEEP (cmH2O) | 胸壁顺应性差的患者PEEP (cmH2O) | 0.5 | 10 | |
| 0.6 | 10 | ||||
| 0.3 | 5 | 10 | 0.7 | 10 | |
| 0.4 | 8 | 12 | 0.7 | 12 | |
| 0.5 | 10 | 14 | 0.7 | 14 | |
| 0.6 | 12 | 16 | 0.8 | 14 | |
| 0.7 | 14 | 18 | 0.9 | 14 | |
| 0.75 | 16 | 20 | 0.9 | 16 | |
| 0.8 | 18 | 22 | 0.9 | 18 | |
| 0.9 | 20 | 22 | 1.0 | 18 | |
| 1.0 | 22 | 24 | 1.0 | 20～24 | |
小潮气量通气过程中为保证氧合，可在降低潮气量后逐渐增加通气频率至15～20次/min，最大可至35次/min，但仍需警惕出现严重的高碳酸血症，尽量维持PaCO2≤65 mmHg和pH值≥7.20。延长吸气时间能降低气道峰压(Ppeak)，提高CRS，如ARDS患者可适当延长I∶E至1∶(1.5～1.0)。
(1)补偿性通气策略 潮气量补偿尤其适用于婴幼儿，其动态调节能改善CRS。压力控制-容量保证通气模式(PCV-VG)可通过恒定压力提供减速气流，对于预设潮气量采用最小正压，降低高Paw导致的潜在气道和肺泡损伤的同时，又能保证肺泡有效通气和换气。
(2)机械通气模式优化 临床常采用PCV与VCV模式。PCV具有较低吸气峰压，能改善氧合和肺功能；而VCV能维持较高潮气量、较低Pplat，通过测定Pplat，从而准确测定△P。2种通气模式各有利弊，无证据表明哪种方式对降低PPCs更具优势。因此，建议根据具体情况选择合适的通气模式(也可选用如双相气道正压通气BiPAP、自动变流通气Autoflow、气道压力释放通气APRV等)，利用减速波和补偿功能改善人机对抗，降低Paw，保护肺功能。
(3)高频振荡通气 采用每次呼吸极小潮气量(1～4 ml/kg)和较高频率(≥150次/min)，确保气体交换而不明显增加Paw，避免肺泡过度扩张，减少"容量伤"；降低FiO2，降低炎症反应，减少"生物伤"，降低PPCs发生风险。尤其对单肺通气时的顽固性低氧血症、湿肺或肺移植手术等有一定效果。
术中应连续监测以下呼吸动力学参数，包括Ppeak、Pplat、Paw、CRS、△P和压力-容量呼吸环(P-V环)等。
主要监测SpO2，进行血气分析，并计算氧合指数(PaO2/FiO2)等，同时还要关注患者体温、贫血、代谢性疾病和内环境酸碱平衡等因素对氧合的影响。
术中连续监测PETCO2的数值和波形可判断气管导管位置、肺换气功能、气道梗阻、肺栓塞、机体微循环灌注和代谢状态、患者苏醒恢复程度及CO2潴留等。
常用呼吸环包括P-V环和流量-容积环(F-V环)。F-V环反映肺容积和整个呼吸周期气道的状态，有助于发现喉部和气管病变。P-V环是呼吸周期潮气量与相应Paw相互关系的曲线环，其斜率反映Cdyn，曲线面积反映气道阻力，低位和高位拐点能协助设置最佳PEEP；P-V环能直观反映肺过度膨胀或漏气，以此避免气压伤和萎陷伤。
LPVS实施过程中有效的影像学检查必不可少，可评价肺的可复张性，既能防止肺泡塌陷改善肺内分流，又能防止肺泡过度膨胀、加重V/Q比例失调。常用技术如下：
(1)肺部CT 一般认为肺部CT是可复张性判断金标准，然而，CT法需要用特殊算法对每个层面进行描记，耗时很长；大剂量辐射以及反复转运的风险，使其在重症和术中患者很难常规使用。
(2)肺部超声 肺内气体含量不同，会产生不同特征性伪像，以此来对肺可复张性进行半定量评估。此外，超声结果准确性受操作者经验影响，肺组织媒介导致超声成像质量差，目前仅通过超声下肺部A、B线变化判断肺水肿情况。
(3)电阻抗成像技术 肺组织导电性受肺内气体含量影响，通过监测各种原因(肺泡塌陷、过度膨胀、气胸等)导致的肺内电阻值变化，经过图像重建，实时显示肺内不同区域通气变化。
采用液体管理、选择性抗胆碱药盐酸戊乙奎醚抑制炎性介质释放、糖皮质激素类药物、抗菌素及β-肾上腺素受体阻滞等，虽不建议常规用于预防，但围术期可根据患者具体情况选择性使用。而术前宣教、术中膈肌保护及术后肺功能康复训练均有助于降低肺部并发症。
腔镜手术期间影响机械通气的因素主要有CO2气腹和术中采取的特殊体位。CO2气腹联合术中特殊体位可为外科医师提供更清晰的术野和更大的操作空间，但气腹后膈肌上移、胸内压增加、CRS降低、Paw升高、心输出量下降等变化以及特殊体位均会不同程度地影响患者心肺功能。
妇科及下腹部腹腔镜手术需采取头低脚高位。该体位所致腹腔内脏器头向移动及气腹时腹内压升高的双重作用导致腹内压和胸内压升高、膈肌上移、肺泡扩张受限、Paw升高、胸腔容积减少及颅内压增加等。全身麻醉诱导期间85%～90%的患者在诱导5 min内即可出现不同程度的肺不张，采用个体化PEEP可有效防止术后肺不张[10]。在妇科腔镜手术的麻醉诱导期即采取LPVS，可降低患者的Paw、CRS、肺内分流率和低血氧饱和度的发生率[11]。而腹腔镜结直肠癌手术患者采用VCV和PCV模式分别联合5 cmH2O PEEP能改善患者肺换气功能，且PCV联合PEEP的通气方式不会增加Paw[12]。机器人辅助下行前列腺切除术患者麻醉后采用PEEP联合肺复张，虽然2组患者CRS无差异，但是实施肺复张的患者术中动脉血氧饱和度得以显著改善[13]。由于机器人辅助的前列腺癌根治术需头低脚高位30°且需更高的气腹压力(12～14 mmHg)，麻醉诱导后采用PEEP联合肺复张患者，术中低氧血症及PPCs的发生率显著降低[8]。此外，可采用PCV-VG模式，降低高气道压导致的潜在气道和肺泡损伤的同时保证肺泡有效通气和换气。因此，头低位腔镜手术患者术中宜采用小潮气量、适当加快通气频率、低PEEP并联合手法肺复张的LPVS。
上腹部腔镜手术，如胃癌根治术，多采取头高脚低位，膈肌受重力影响下移，虽可在一定程度上消减气腹对膈肌向头侧移位的影响，但较长时间CO2气腹的建立依然不可避免地导致膈肌上移，胸廓扩张受限，CRS下降，特别是老年患者，更易出现肺不张和低氧血症[13]。腹腔镜胆囊切除术患者应用小潮气量联合手法肺复张，可降低Paw及呼气末容积，改善CRS和氧合[10]。此外，腹腔镜手术气腹期间持续给予PEEP，可在一定程度上增加Cdyn，使萎陷的肺泡重新扩张，氧合指数增加，肺泡-动脉氧分压差降低[12]。
泌尿外科行后腹腔镜手术时需采取侧卧折刀位，同时，CO2气腹建立期间腹膜后空间狭小，相对传统腹腔镜手术气腹压更高，CO2吸收更快，更易导致高碳酸血症。泌尿外科后腹腔镜手术患者采取5 cmH2O PEEP通气，可降低肺内分流[14]。因此，侧卧位腔镜手术患者术中宜采用小潮气量、加快通气频率并给予适当的PEEP(3～5 cmH2O)的LPVS。
脊柱疾病患者往往需在俯卧位下完成手术。然而，俯卧位手术常因患者体位改变引起胸、腹腔内压力上升导致腔静脉回流受阻。由于膈肌活动受限，肺活量及功能残气量下降，较其他手术患者更易发生呼吸循环障碍。俯卧位LPVS提倡采取小潮气量通气，以避免肺组织膨胀牵拉，以期达到减少肺损伤的目的，却可能由于通气不足，存在CO2蓄积致高碳酸血症的风险。目前俯卧位手术主张采用在减小潮气量的同时加快通气频率，联合PEEP和肺复张的LVPS。
长时间单肺通气导致的ALI是引发胸科手术患者术后死亡的主要原因，其死亡率为2%～5%[1]。以小潮气量、低气道压、根据不同病情设定适宜的PEEP、允许性高碳酸血症、肺复张等LPVS可降低胸科手术患者术后ALI的发生率，在减轻机械通气肺泡损伤的同时减少炎性因子释放并改善细胞氧合[15]。研究证实，单肺通气时通气侧肺使用低潮气量(6～8 ml/kg)可显著减少肺泡牵张刺激，减轻VILI[16]。对食管癌患者术中使用LPVS可降低围术期全身炎症反应[17]。然而，小潮气量通气可能使肺泡萎陷，功能残气量降低，V/Q比例失调，血氧饱和度降低，因此，需提高FiO2和保持一定水平PEEP，但应避免过高的PEEP造成进一步肺损伤。
创伤性颅脑损伤(TBI)患者ARDS的发病率较高，TBI合并ARDS患者的LVPS一直是该类患者围术期管理的重点和难点，特别是PEEP的选择和应用一直存在争议。
TBI患者围术期管理的关键在于避免低氧血症、脑灌注和/或脑氧供不足。TBI患者是否使用PEEP一直存在争议，一方面PEEP的使用会引起该类患者血流动力学波动，主要表现为胸腔压力升高，颅内静脉回流减少，可能引起颅内压升高，导致脑灌注压下降；另一方面PEEP的使用可使萎陷的肺泡复张从而改善氧合。在急性脑卒中及蛛网膜下腔出血患者中观察到，较高的PEEP会引起血流动力学波动，即回心血量减少、心输出量和MAP下降，这对未发生脑缺血的患者是可耐受的，但由于急性脑卒中及蛛网膜下腔出血患者的脑血管自动调节机制受损，对MAP的下降更为敏感，更高的PEEP会导致脑灌注压下降[18]。因此，在临床工作中，应根据患者的具体情况选择最佳PEEP。
TBI和ARDS患者的围术期通气目标略有不同。ARDS协作网建议PaO2的目标是55～80 mmHg或SpO288%Symbol～A@95%，而对于TBI患者则应避免低氧血症(PaO2<60 mmHg)，且使用PEEP时应维持MAP在正常水平，须严密监测脑灌注压和颅内压；当需要增加PEEP时，须确保MAP平稳，在改善氧合的同时避免颅内压升高、保证脑灌注良好。
CPB手术患者术后并发症与围术期缺血和炎症反应密切相关。对于该类患者，围术期使用低潮气量和较高PEEP可减轻炎症反应，从而降低PPCs的发生率[19]。实施LVPS对降低CPB患者术后并发症的发生率具有潜在影响，但仍缺乏大样本的随机对照临床研究。
目前肥胖已成为全球性问题，我国成年人超重率为30.6%，成年人肥胖率为12.0%，需行手术治疗的肥胖患者数量也逐年增加[3]。由于肥胖患者自身特点和术前心肺功能下降等原因，其围术期呼吸管理要点以头高斜坡位、全麻诱导前预给氧、处理困难气道、预防肺不张、防治低氧血症及避免高气道压伤为主。
肥胖患者胸廓前后径显著增加，但肺容量增加并不显著。因此，对肥胖患者全麻手术行潮气量设置应以理想体重为参考，而非实际体重。推荐小潮气量6～8 ml/kg (理想体重)。
目前尚无肥胖患者术中机械通气的金标准。VCV时潮气量固定，但可能导致气压伤。PCV可限制通气压力，但因肺弹性阻力、肺顺应性的不同可能导致潮气量改变。与VCV相比，PCV对肥胖患者似乎是更可取的通气模式，因PCV可使混合气体在肺泡中分布更均匀、防止肺过度膨胀且可明显改善V/Q比例。
肥胖伴有肺功能不全患者围术期易发生低氧血症，故麻醉过程中肺复张和PEEP辅助成为改善氧合和肺力学的重要策略。
通过在麻醉预充氧过程中实施CPAP可增加呼气末肺容量，减少诱导期出现的小气道闭合；预充氧中CPAP联合PEEP可延长肥胖患者从呼吸停止到出现缺氧的时间(1 min)。
肥胖患者围术期易出现低氧血症，因此麻醉过程中经常需增加FiO2，但理想FiO2仍存在争议。心肌梗死、脑梗死后的肥胖患者行高浓度吸氧后发现，其临床转归反而更差。因此，建议肥胖患者全麻手术中保持FiO2不超过80%。
老年患者是PPCs的高危人群，目前公认的以小潮气量，适当PEEP及定时肺复张为主的LPVS已被证实可改善氧合，降低PPCs发生率。因老年人呼吸系统生理性改变、肺泡间质纤维化成分增多、肺顺应性降低，尤其长期吸烟、COPD等导致肺功能退化和肺组织质量下降。因此，对老年患者术中如何实施LPVS及实施该策略的有效性尚存争议。对老年患者手术过程中选择通气模式需遵循个体化原则。
研究证实，采用小潮气量6 ml/kg联合5 cmH2O PEEP可降低高龄患者术后低氧血症和PPCs的发生率，而对其术中血流动力学无显著影响[20]。然而，目前小潮气量的具体大小并无明确界定，一般认为潮气量4Symbol～A@8 ml/kg(理想体重)为宜。
对老年患者术中宜采用小潮气量维持较低Paw的同时联合低水平PEEP，一方面可改善氧合功能与CRS，促进肺表面活性物质的生成并提高其活性；另一方面，该策略更适合老年患者的特殊生理状态。
小儿LPVS应考虑小儿呼吸系统发育和解剖结构特点，结合小儿支气管平滑肌分布不均、生理死腔相对较大、肺表面活性物质易破坏尤其合并肺部疾病的患儿长期低氧合状态等。因此，小儿LPVS更应该密切监测、个体化实施。总原则：高流量低浓度吸氧、小潮气量、加快通气频率、适宜PEEP(3～8 cmH2O)，并间断给予肺复张，维持SpO2不低于术前水平或在95%左右[21]。
随着对机械通气的深入研究，一些治疗观念也在发生转变，通气模式不断更新，LPVS也越来越受到重视，实施机械通气，除了要保证基本的通气和氧合，还要尽量减少VILI的发生。在临床实践中，施行LPVS关键问题不在于某单个因素(如小潮气量、PEEP、△P、通气频率等)是否诱发或减少了VILI，而在于如何综合考虑这些因素，既要防止肺泡萎陷又要警惕肺泡过度扩张，最终达到肺保护的目的，同时兼顾机体各器官功能维护和整体生命体征平稳。
"围术期肺保护性通气策略临床应用专家共识"编者名单：
负责人：王月兰[山东第一医科大学第一附属医院(千佛山医院)]、米卫东(解放军总医院第一医学中心)
执笔人：王月兰[山东第一医科大学第一附属医院(千佛山医院)]、杨建军(郑州大学第一附属医院)
编写组成员(按姓氏汉语拼音排序)：卞金俊(海军军医大学长海医院)、邓小明(海军军医大学长海医院)、黄宇光(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院)、刘克玄(南方医科大学南方医院)、刘孟洁[山东第一医科大学第一附属医院(千佛山医院)]、米卫东(解放军总医院第一医学中心)、缪长虹(复旦大学附属肿瘤医院)、时鹏才[山东第一医科大学第一附属医院(千佛山医院)]、王月兰[山东第一医科大学第一附属医院(千佛山医院)]、徐军美(中南大学湘雅二医院)、杨建军(郑州大学第一附属医院)
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
